Modulistica unica per la prestazione professionale psicologica

In conformità agli obblighi derivanti dal Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 (Codice Privacy) e ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), Il sottoscritto Dr. Maurizio Federici Psicologo – Psicoterapeuta iscritto all’Ordine degli Psicologi della Toscana n. 4480 con studio professionale sito in □Viale Macallè 14, Pistoia □Via Bolognese 27, Pistoia □ Via Gramsci 246, Montelupo F.no □V.le Ugo Bassi, 29 Firenze con recapito telefonico al numero 349 6646837 e indirizzo di posta elettronica psicofederici@gmail.com, prima di svolgere la propria opera professionale a suo favore lo/la informa di quanto segue:

  1. lo psicologo è strettamente tenuto ad attenersi al Codice Deontologico degli Psicologi Italiani;
  2. la prestazione offerta riguarda la consulenza psicologica;
  3. la prestazione è da considerarsi ordinaria: definizione del bisogno e presa in carico per consulenza psicologica
  4. la prestazione è finalizzata ad attività di prevenzione, diagnosi, abilitazione-riabilitazione e/o sostegno in ambito psicologico – (art.1 della legge n.56/1989);
  5. per il conseguimento dell’obiettivo saranno utilizzati prevalentemente i seguenti strumenti: colloquio psicologico clinico, test psicodiagnostici, questionari;
  1. la durata globale dell’intervento è concordata di volta in volta in relazione agli obiettivi condivisi;
  2. in qualsiasi momento è possibile interrompere il rapporto comunicando al Dr. Maurizio Federici la volontà di interruzione;
  3. il Dr. Maurizio Federici può valutare ed eventualmente proporre l’interruzione del rapporto quando constata che non vi sia alcun beneficio dall’intervento e non è ragionevolmente prevedibile che ve ne saranno dal proseguimento dello stesso. Se richiesto può fornire le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi (art.27 del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani);
  4. le Parti sono tenute alla scrupolosa osservanza delle date e degli orari degli appuntamenti che vengono concordati oppure all’inizio di ogni rapporto di consulenza e/o di psicoterapia. In caso di sopravvenuta impossibilità di rispettare l’appuntamento fissato, la Parte impossibilitata è tenuta a darne notizia all’altra in tempi congrui. Entrambe le Parti si impegnano a rendere attivi e raggiungibili i propri recapiti rispettivamente forniti.

10. Per la prestazione professionale riceve il seguente preventivo di massima ai sensi dell’art.9 comma 4 del D.L. n.1/2012 (convertito, con modificazioni, dalla Legge n.27/2012, e modificato dal comma 150 della Legge n.124/2017), si formula il preventivo di massima nei seguenti termini:

Compenso per seduta individuale €. 70.00 compresa Cassa Nazionale di Previdenza (ENPAP) 2% – Operazione esente IVA ex art.10, comma 1, n.18 del D.P.R. n.633/1972

Compenso per seduta di coppia €. 142,00 compresa Cassa Nazionale di Previdenza (ENPAP) 2% – Operazione esente IVA ex art.10, comma 1, n.18 del D.P.R. n.633/1972

Termini di pagamento:

Saldo a seduta con fatturazione immediata

Si precisa che il compenso non può essere condizionato all’esito o ai risultati dell’intervento professionale. Il corrispettivo suindicato è formulato in relazione a un tariffario scelto dal professionista, indicato in termini generali o parziali, a seconda delle circostanze prevedibili e delle informazioni fornite e disponibili all’atto della redazione del presente atto. Il preventivo economico deve comunque intendersi suscettibile di modifiche, da comunicare per iscritto, qualora le prestazioni da svolgere cambino o si integrino radicalmente rispetto a quanto prospettato e comunicato o siano maggiormente complesse rispetto a quelle ad oggi ipotizzabili.

11. Il Dr. Maurizio Federici è assicurata/o con Polizza RC professionale sottoscritta con Cassa di Assistenza Mutua tra gli Psicologi italiani per i suoi soci con Allianz spa, Milano n. 505610972

La informa inoltre sui seguenti punti in relazione al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e D.Lgs. 101/2018:

I DATI PERSONALI COMPRENDONO:

  1. i dati anagrafici, di contatto e di pagamento, cioè informazioni relative al nome, numero di telefono, indirizzo PEO e PEC, nonché informazioni relative al pagamento dell’onorario per l’incarico (es. numero di carta di credito/debito), ecc.
  • Presupposto per il trattamento: Il consenso è obbligatorio.
  1. I dati relativi allo stato di salute: i dati personali attinenti alla sua salute fisica o mentale sono raccolti direttamente, in relazione alla richiesta di esecuzione di valutazioni, esami, accertamenti diagnostici, interventi riabilitativi e ogni altra tipologia di servizio di natura professionale connesso con l’esecuzione dell’incarico.
  • Presupposto per il trattamento: Il consenso è obbligatorio.

Con il termine dati personali si intendono le categorie sopra indicate, congiuntamente considerate. Le riflessioni/valutazioni/interpretazioni professionali tradotte in dati dallo psicologo costituiscono l’insieme dei dati professionali, trattati secondo tutti i principi del GDPR e gestiti/dovuti secondo quanto previsto dal Codice Deontologico degli Psicologi Italiani.

  1. I dati personali saranno sottoposti a modalità di trattamento sia cartaceo sia elettronico e/o automatizzato, quindi con modalità sia manuali che informatiche. In ogni caso saranno adottate tutte le procedure idonee a proteggerne la riservatezza, nel rispetto delle norme vigenti e del segreto professionale.
  2. Saranno utilizzate adeguate misure di sicurezza al fine di garantire la protezione, la sicurezza, l’integrità e l’accessibilità dei dati personali.
  3. I dati personali verranno conservati solo per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti o per qualsiasi altra legittima finalità a essi collegata.
  4. I dati personali che non siano più necessari, o per i quali non vi sia più un presupposto giuridico per la relativa conservazione, verranno anonimizzati irreversibilmente o distrutti in modo sicuro.
  5. I tempi di conservazione, in relazione alle differenti finalità sopra elencate, saranno i seguenti: I dati anagrafici, di contatto e di pagamento: verranno tenuti per il tempo necessario a gestire gli adempimenti contrattuali/contabili e successivamente per un tempo di 10 anni. I dati relativi allo stato di salute: saranno conservati unicamente per il periodo di tempo strettamente necessario allo svolgimento dell’incarico e al perseguimento delle finalità proprie dell’incarico stesso e comunque per un periodo minimo di 5 anni (art.17 del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani).
  6. I dati personali potrebbero dover essere resi accessibili alle Autorità Sanitarie e/o Giudiziarie sulla base di precisi doveri di legge. In tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire solo previo esplicito consenso, e in particolare: I dati anagrafici, di contatto e di pagamento potranno essere accessibili anche a eventuali dipendenti, nonché a fornitori esterni che supportano l’erogazione dei servizi. I dati relativi allo stato di salute verranno resi noti, di regola, solamente all’interessato e solo in presenza di una delega scritta a terzi. Verrà adottato ogni mezzo idoneo a prevenire una conoscenza non autorizzata da parte di soggetti terzi anche compresenti al conferimento. Potranno essere condivisi, in caso di obblighi di legge, con strutture/servizi/operatori del SSN o altre Autorità pubbliche.
  7. I dati anagrafici, di contatto e di pagamento saranno comunicati all’Agenzia delle Entrate, ai fini della dichiarazione dei redditi, tramite flusso telematico del Sistema Tessera Sanitaria. Tale opposizione non pregiudica la detrazione della spesa, bensì comporta esclusivamente che la fattura non venga inserita automaticamente nella dichiarazione precompilata.
  8. Dal 1° gennaio 2020, le spese detraibili nella misura del 19% (articolo 15 del Tuir) dovranno essere effettuate con moneta elettronica, ossia attraverso strumenti di pagamento tracciabili, pena la perdita del beneficio stesso.
  9. L’eventuale lista dei responsabili del trattamento e degli altri soggetti cui vengono comunicati i dati può essere visionata a richiesta.
  10. Al persistere di talune condizioni, in relazione alle specificità connesse con l’esecuzione dell’incarico, sarà possibile all’interessato esercitare i diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del GDPR e D.Lgs. 101/2018 (come ad es. l’accesso ai dati personali nonché la loro rettifica, cancellazione, limitazione del trattamento, copia dei dati personali in un formato strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico e la trasmissione di tali dati a un altro titolare del trattamento). Nel caso di specie sarà onere del professionista verificare la legittimità delle richieste fornendo riscontro, di regola, entro 30 giorni.
  11. Per eventuali reclami o segnalazioni sulle modalità di trattamento dei dati è buona norma rivolgersi al Titolare del trattamento dei dati. Tuttavia è possibile inoltrare i propri reclami o le proprie segnalazioni all’Autorità responsabile della protezione dei dati, utilizzando gli estremi di contatto pertinenti: Garante per la protezione dei dati personali – piazza di Montecitorio n.121 – 00186 ROMA – fax: (+39) 06.696773785 – telefono: (+39) 06.696771 PEO: garante@gpdp.it – PEC: protocollo@pec.gpdp.it .

TORNA AL MODULO PER DARE IL CONSENSO

VAI AL PROFILO PROFESSIONALE DEL DOTT. FEDERICI